ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ


Об ОСМС
Система обязательного социального медицинского страхования – это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны здоровья.
Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) гарантирует всем застрахованным  гражданам Казахстана независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к  медицинской и лекарственной помощи за счет средств Фонда социального медицинского страхования.
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ОСМС

  1. Достижение общественной солидарности путем укрепления собственного здоровья и разделения бремени охраны здоровья населения
  2. Обеспечение финансовой устойчивости системы за счет создания устойчивости системы к внешним факторам и росту затрат, а также прозрачности и справедливости системы
  3. Повышение эффективности системы через обеспечение  высокой компетенции и конкурентоспособности системы, достижение конечных результатов доступности, полноты и качества услуг

ПРИНЦИПЫ ОСМС

  • УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ

В системе ОСМС обязаны участвовать все постоянно проживающие жители (всеобщий охват) и каждый из них должен платить взносы (либо за него платит государство)

  • СОЦИАЛЬНАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ

Взносы экономически активного населения зависят от платежеспособности т.е. доходов, а взносы за экономически неактивных платит госбюджет из общих  налогов

 

ПАКЕТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
1. Пакет ГОБМП — включающий гарантированный государством объем медицинской помощи и финансируемый за счет республиканского бюджета (ГОБМП). Он будет доступен для всех граждан РК и оралманов. Он включает:

  • скорую помощь и санитарную авиацию;
  • медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;
  • профилактические прививки;
  • амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП) с амбулаторно-лекарственным обеспечением (АЛО) (для непродуктивно самозанятого населения до 2020 года, т.е. до внедрения всеобщего декларирования).
  1. Пакет ОСМС —включающий объем медицинской помощи сверх ГОБМП,  финансируемый за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников в Фонд ОСМС. Его могут получать лица, являющиеся участниками ОСМС. В него входит:
  • амбулаторно-поликлиническая помощь (в т. ч. АЛО);
  • стационарная мед. помощь (за исключением социально-значимых заболеваний);
  • стационарозамещающая помощь (за исключением социально-значимых заболеваний);
  • восстановительное лечение и мед. реабилитация;
  • паллиативная помощь и сестринский уход;
  • высокотехнологичная помощь.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Кто будет способствовать улучшению качества предоставляемых медицинских услуг?
Объединенная комиссия по качеству (ОКК) будет:

  • совершенствовать стандарты медицинского образования
  • совершенствовать клинические протокола
  • совершенствовать лекарственное обеспечение
  • совершенствовать стандарты системы контроля качества и доступности услуг в сфере здравоохранения
  • контролировать соблюдение стандартов качества и доступности медицинских услуг

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

  • Доступность качественной медицинской помощи
  • Система здравоохранения, способная отвечать потребностям населения
  • Улучшение здоровья, увеличение продолжительности жизни
  • Расширение амбулаторно-лекарственного обеспечения
  • Усиление контроля качества предоставляемых медицинских услуг

Выбор ОСМС – это путь к современной  доступной  медицине, отвечающей запросам населения. 
Как будет работать система обязательного медстрахования? 
Гражданин автоматически становится застрахованным, если за него вносятся взносы. Таким образом, за минимальную сумму страховых взносов он получает доступ ко всему пакету  медицинским услуг, дорогостоящим в том числе.
Фонд  в свою очередь заключает договора с поставщиками медуслуг, которые соответствуют определенным требованиям и строго контролирует качество медицинской помощи.
Фонд социального медицинского страхования  будет выполнять функции:  

  • финансового оператора  по оплате медуслуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП)
  • Стратегического закупщика пакета медуслуг по ОСМС.

Важно помнить, Фонд всегда выступает защитником  интересов застрахованных граждан – получателей медицинских услуг.
Все перечисляемые участниками обязательного соцмедстрахования средства будут в аккумулироваться в фонде социального медицинского страхования (ФСМС).
Фонд будет производить оплату поставщикам медуслуг на условиях заключенного договора.
Участники  системы медстрахования получают равный доступ к услугам, не зависимо от индивидуальных доходов и объема накоплений в фонде.
Какую медицинскую помощь получат застрахованные в системе ОСМС граждане?

  • Первичная медико-санитарная помощьоказывается бесплатно в амбулаторных условиях и дневного стационара, включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, наблюдение за течением беременности, медицинские манипуляции и т.д.
  • Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощьвключает профилактику, диагностику, лечение заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий
  • Скорая медицинская помощьоказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинских организаций, в амбулаторных или стационарных условиях в случаях (несчастные случаи, травмы, отравления, внезапных острых заболеваниях), требующих срочного медицинского вмешательства
  • Плановая медицинская помощьоказывается в стационарных условиях при заболеваниях и состояниях, не угрожающих жизни пациента
  • Лекарственное обеспечение – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи
  • Сестринский уход– оказанием помощи лицам, неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или присмотре, вследствие перенесенной болезни
  • Паллиативная помощь – поддержание качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни и тяжело протекающими заболеваниями на  возможном комфортном для человека уровне

Важно помнить!
Государство гарантирует следующие виды бесплатной медицинской помощи:

  • Скорая помощь и санитарная авиация;
  • Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях (онкозаболевания, туберкулез, сахарный диабет и др.) и в экстренных случаях
  • Профилактические прививки.

Каким будет лекарственное обеспечение в условиях ОСМС? 
Лекарственное обеспечение на амбулаторно-поликлиническом уровне будет осуществляться бесплатно на основе выписанных рецептов врача, в соответствии с утвержденным перечнем лекарственных препаратов. Перечень включает лекарственное обеспечение по 47 заболеваниям.
В условиях стационаров лекарственное обеспечение будет осуществляться согласно утвержденным  лекарственным формулярам.

 

О СОЦИАЛЬНОМ СТАТУСЕ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОСМС И КАТЕГОРИИ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ

 

Социальный статус Взнос и отчисления в системе ОСМС  Статус в ОСМС
1. Работающая категория населения Вы являетесь лицом, работающим по найму.
За Вас с 01.07.2017 года ежемесячные взносы и отчисления в систему социального медицинского страхования будет платить работодатель!
Отчисления работодателей:
—  1% — с июля 2017 года;1,5% — с 2018 года, 2% — с 2020 года, 3% с 2022 года; 
Отчисления работников:
— взносы работников: 1% — с 2019 года,  2% — с 2020 года;
Вы застрахованы!
2. дети Вы входите в категорию «Дети до 18 лет».
Взносы и отчисления в систему социального медицинского страхования за Вас будет платить
государство!
Вы застрахованы!
3. многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени Вы входите в категорию социально-незащищенных граждан, в том числе получателям социальных выплат, взносы в систему социального медицинского страхования ежемесячно с 1 января 2018 года будет осуществлять государство! Вы застрахованы!
4. участники и инвалиды Великой Отечественной войны Вы входите в категорию социально-незащищенных граждан, в том числе получателям социальных выплат, взносы в систему социального медицинского страхования ежемесячно с 1 января 2018 года будет осуществлять государство» Вы застрахованы!
5. инвалиды Вы входите в категорию социально-незащищенных граждан, в том числе получателям социальных выплат, взносы в систему социального медицинского страхования ежемесячно с 1 января 2018 года будет осуществлять государство! Вы застрахованы!
7. лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях Вы входите в категорию социально-незащищенных граждан, в том числе получателям социальных выплат, взносы в систему социального медицинского страхования ежемесячно с 1 января 2018 года будет осуществлять государство! Вы застрахованы!
8. лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в форме резидентуры Вы входите в категорию «Студент», «слушатели» Взносы и отчисления в систему социального медицинского страхования за Вас будет платить государство! Вы застрахованы!
9. лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет Вы входите в категорию социально-незащищенных граждан, в том числе получателям социальных выплат, взносы в систему социального медицинского страхования ежемесячно с 1 января 2018 года будет осуществлять государство! Вы застрахованы!
10. неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет  Вы входите в категорию социально-незащищенных граждан, в том числе получателям социальных выплат, взносы в систему социального медицинского страхования ежемесячно с 1 января 2018 года будет осуществлять государство! Вы застрахованы!
11. пенсионеры Вы входите в категорию социально-незащищенных граждан, в том числе получателям социальных выплат, взносы в систему социального медицинского страхования ежемесячно с 1 января 2018 года будет осуществлять государство! Вы застрахованы!
12. лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности); Взносы и отчисления в систему социального медицинского страхования за Вас будет платить государство! Вы застрахованы!
13. лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах  Вы входите в категорию социально-незащищенных граждан, в том числе получателями социальных выплат, взносы в систему социального медицинского страхования ежемесячно с 1 января 2018 года будет осуществлять государство! Вы застрахованы!
14. Зарегистрированные самозанятые (ИП, КХ, частные нотариусы, адвокаты, профессиональные медиаторы, частные судебные исполнители, физические лица, получающие доходы по договорам гражданско-правового характера) Вы являетесь самозанятым лицом, зарегистрированным в налоговых органах.
С 01.07.2017 года взносы в систему социального медицинского страхования будете платить
самостоятельно!
Ежемесячный размер взноса 5 % от 2-х кратного размера минимальной заработной платы (МЗП).
В 2017 года  размер взноса составляет 2446 тенге в месяц, за 6 мес  начиная с 1 июля      2017 г -14676 т
Вы застрахованы!
15. Непродуктивно самозанятые (неактивные самозанятые) Вы являетесь непродуктивно самозанятым лицом, будете самостоятельно уплачивать взносы в систему обязательного социального медицинского страхования ежемесячно, с 2018 года в размере 5 % от минимальной заработной платы (МЗП). В 2018 году размер взноса составит 1414 тенге в месяц, а за год 16 970 тенге
Уплачивать свои взносы можете через коммерческие банки, либо отделения «Казпочты». Причем платежи по медстрахованию можно вносить за 2-3 месяца вперед. Для определения статуса застрахованного Вам достаточно сообщить свой ИИН, придя в поликлинику или ЦОН. Напомним, что до 2020 года услуги поликлиник для Вас будут предоставляться бесплатно за счет государства, плановая стационарная помощь без страховки будет недоступна.
Вы застрахованы!
16. Зарегистрированный безработный Вы являетесь зарегистрированным безработным. Взносы и отчисления в систему социального медицинского страхования за Вас будет платить
государство!
Вы застрахованы!
17. Статус не определен Ваш социальный статус
 не определен!
 Вам необходимо позаботиться о своем статусе!
Если Вы считаете себя безработным, и желаете встать на учет в качестве безработного, то Вы можете
обратиться в Центр занятости населения, в ЦОН или к Акимусельского округа по месту жительства.
Вы не застрахованы!

Вам необходимо определить статус!!

 

18 Статус не определен Ваш социальный статус
 не определен!
Если Вы заняты в неформальном секторе экономики (частный извоз, строительный бизнес, услуги, торговля и т.д ), то Вам необходимо зарегистрироваться
в качестве ИП.
В этом случае Вы будете уплачивать взносы как ИП. Если Ваш доход составляет менее 12 МЗП в год, то Вы уплачивайте взнос как непродуктивный самозанятый
Вы не застрахованы!

Вам необходимо определить статус!!

Ваш социальный статус должен быть определен, для уплаты в дальнейшем взносов и уплаты отчислений в системе ОСМС и далее — для получения медицинской помощи!


Статус не определен
Ваш социальный статус
 не определен!
Если Вы заняты в неформальном секторе экономики (частный извоз, строительный бизнес, услуги, торговля и т.д ), то Вам необходимо зарегистрироваться
в качестве ИП.
В этом случае Вы будете уплачивать взносы как ИП. Если Ваш доход составляет менее 12 МЗП в год, то Вы уплачивайте взнос как непродуктивный самозанятый
Вы не застрахованы!

Вам необходимо определить статус!!

Ваш социальный статус должен быть определен, для уплаты в дальнейшем взносов и уплаты отчислений в системе ОСМС и далее — для получения медицинской помощи!